تعرفه‌های درمانی

نرخ برخی از خدمات رایج در سال ۹۵ صندوق‌های بازنشستگی صنعت نفت 

*خدمات ویزیت پزشکان و پیراپزشکان برخی از خدمات رایج به شرح ذیل می‌باشد:

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۲۲۰.000
 ویزیت پزشک و دندانپزشک عمومی و PHD پروانه‌دار
 1
 ۳۴۵.000  ویزیت پزشک و دندانپزشک متخصص  2
 ۴۳۰.۰00  ویزیت پزشک فلوشیپ و فوق تخصص و روانپزشک
 3
 ۱۶۰.000  ویزیت کارشناسان پروانه‌دار (مامائی، تغذیه، اپتومتریست و ...)  ۴
 ۱۸۵.000  ویزیت کارشناسان ارشد پروانه‌دار (مامائی، تغذیه، اپتومتریست و ...)  ۵
 

توضیحات: ضروری است مبلغ ویزیت و تاریخ مراجعه در سربرگ دفترچه درمانی توسط ویزیت‌کننده مشخص و مهر و امضا گردد ضمنا مبنای پرداخت هریک از مبالغ فوق عنوان درج شده در مهر نظام پزشکی هریک از آنان خواهد بود.

*تبصره: این گروه از خدمات فاقد فرانشیز می‌باشد.

 

*خدمات روانپزشکی

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۴۲۰.000
 مشاوره روانشناسی توسط کارشناس اشد
 1
 ۶۱۰.000  مشاوره روانشناسی توسط دکترای روانشناسی
 2
 

توضیحات: تعداد جلسات روانپزشکی حداکثر در سال ۱۵جلسه، بیش از آن درصورت تایید شوراهای پزشکی هزینه‌های مربوطه قابل پرداخت خواهد بود.

*تبصره: خدمات فوق با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.)

 

 

*خدمات قلب و ریه

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
2۱0.000
الکتروکاردیوگرافی (نوارقلب)
 1
 ۱.۹۹۵.000  اکوکاردیوگرافی داپلر رنگی  2
 ۱.۱۹۷.۰۰۰  تست ورزش  3
 1.۶۰0.000  هولترمانیتورینگ ۲۴ساعته  4
 ۱۲.۹۲۰.000  سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر بدون دارو  5
 1۴.۹۲۰.000  سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر با دارو  6
 ۷.۶۰۰.۰۰۰  سی تی آنژیوگرافی سایر عروق بدون دارو (دارو جداگانه محاسبه می‌شود)
 ۷
۹.۶۰۰.۰۰۰
 سی تی آنژیوگرافی سایر عروق با دارو
 
3۱۵.۰۰۰
 اسپیرومتری ساده
 ۸
 

توضیحات: ضروری است نوع خدمت و تاریخ مراجعه و مبلغ دریافتی توسط پزشک انجام دهنده خدمت در سربرگ دفترچه درمانی مشخص و مهر و امضا گردد و در هنگام تحویل نسخ ردیف‌های ۲ الی ۷ فتوکپی جواب آن‌ها نیز ارایه گردد.

*تبصره: خدمات فوق با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.

 

*خدمات اسکوپی 

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
3.۶00.000
آندوسکوپی مری، معده و اثنی عشر (دستگاه فوقانی)
 1
 3.۶00.000  آندوسکوپی مری، معده و اثنی عشر با بیوبسی  2
 6.۳0۰.۰۰۰  آندوسکوپی مری، معده و اثنی عشر با برداشتن پولیپ  3
 ۵.۰۴۰.000  کولونوسکوپی با نمونه یا بدون نمونه  4
 ۸.۱۹۰.000  کولونوسکوپی با برداشتن پولیپ‌ها
 5
 ۲.۸۰۰.000  سیستوسکوپی با نمونه‌برداری  6
 ۳.۷۸۰.۰۰۰ برونکوسکوپی تشخیصی
 ۷
۹۴۵.۰۰۰
 لارنوسکوپی غیرمستقیم
 ۸
 

توضیحات: ضروری است نوع خدمت و تاریخ مراجعه و مبلغ دریافتی توسط پزشک انجام دهنده خدمت در سربرگ دفترچه درمانی درج و در هنگام مراجعه جهت تحویل نسخ فتوکپی جواب خدمات یادشده نیز ارایه گردد.

*تبصره: خدمات فوق با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.)

  

* خدمات مغز، اعصاب و عضله

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۲.۱۰۰.000
 الکتروآلسفالوگرافی (نوار مغزی)
 1
 ۱.۲۶۰.000  براین مپینگ (نقشه مغزی)
 2
 ۲.۶۲۵.۰00  الکترومیوگرافی و نوروگرافی (نوار عصب و عضله) یک اندام
 3
 ۳.۶۷۵.000  الکترومیوگرافی و نوروگرافی (نوار عصب و عضله) دو اندام
 4
 ۴.۷۲۵.000  الکترومیوگرافی و نوروگرافی (نوار عصب و عضله) سه اندام
 5
 ۵.۳۵۵.000  الکترومیوگرافی و نوروگرافی (نوار عصب و عضله) چهار اندام
 6
 
 

توضیحات: ضروری است نوع خدمت و تاریخ مراجعه و مبلغ دریافتی توسط پزشک انجام دهنده خدمت در سربرگ دفترچه درمانی درج و در هنگام مراجعه جهت تحویل نسخ فتوکپی جواب خدمات یادشده نیز ارایه گردد.

*تبصره: آیتم ۱ و ۲ با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.) و بقیه موارد تا سقف ۱۰۰٪ تعرفه قابل پرداخت می‌باشد.

 
 

*خدمات دندانپزشکی

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف

کشیدن یک دندان قدامی (جلویی ۱ و ۲ و ۳ ) 
 1

کشیدن یک دندان خلفی (عقبی ۴ و ۵ و ۶ و ۷ ) 
 2

کشیدن دندان عقل معمولی (شماره ۸)  
 3

جراحی کشیدن دندان و یا ریشه دندان در نسج نرم     
 4

جراحی کشیدن دندان و یا ریشه دندان در نسج سخت‌(استخوان)     
 5

باز کردن آبسه
 6

 پر کردن دندان یک سطحی 
 ۷

 پر کردن دندان دوسطحی ۸

 پر کردن دندان سه سطحی
۹

 پر کردن با کامپوزیت نوری (ماده هم رنگ دندان)  
 ۱۰

 روت کانال (عصب‌کشی) هر کانال دندان  
 ۱۱
۳.۳۰۰.۰۰۰
 روکش چینی هر دندان (تعداد روکش حداکثر ۱۸عدد می‌باشد)
 ۱۲
۱.۸۰۰.۰۰۰
 روکش استیل اطفال هر دندان 
 ۱۳

 کورتاژ کامل لثه هر فک
 ۱۴

 جرم گیری کامل لثه (زیر لثه و بالای لثه) هر فک
 ۱۵
۹۰.۰۰۰
 بروساژ هر فک 
 ۱۶
۱.۸۰۰.۰۰۰
 پست ریختگی
۱۷
۱.۸۰۰.۰۰۰
۴.۲۰۰.۰۰۰
 پروتز پارسیل آکریلی یک فک تا ۵ دندان   
 به ازای هر دندان اضافه ۵۰۰/۰۰۰ریال و حداکثر تا مبلغ 
 ۱۸
۱۸.۰۰۰.۰۰۰
 پروتز کامل هر دو فک هر ۵سال یکبار
 ۱۹
۹.۰۰۰.۰۰۰
 پروتز کامل یک فک هر ۵سال یکبار     
 ۲۰
۱۸.۰۰۰.۰۰۰
 پلاک کروم کبالت هر دو فک هر ۵سال یکبار 
 ۲۱
۹.۰۰۰.۰۰۰
 پلاک کروم کبالت هر یک فک هر ۵سال یکبار   
 ۲۲
۳۳.۰۰۰.۰۰۰
 ارتودنسی ثابت دو فک با مجوز از شوراهای پزشکی مناطق و با انجام متخصص ارتدونسی و فقط برای یک بار
 ۲۳
 ۱۲.۰۰۰.۰۰۰  ایمپلنت (فیکسچر) با تایید دندانپزشک معتمد واحد دندانپزشکی مناطق بهداشت و درمان صنعت نفت و حدکثر تا ۶واحد
 ۲۴
۲.۷۰۰.۰۰۰
 ریلاین ۲۵
۳.۶۰۰.۰۰۰
 ریبیس
۲۶
۳.۳۰۰.۰۰۰
 نایت گارد  (محافظ دندانی)
۲۷
۹۰۰.۰۰۰
 افزایش طول تاج یک دندان ۲۸
۳.۶۰۰.۰۰۰
 جراحی لثه یک فک
 ۲۹

 

توضیحات:

۱-دندانپزشکان تجربی دارای مجوز فعالیت معتبر از وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در حد شرح وظایف ۵۰٪ فوق را دریافت می‌دارند و متخصصین در درمان‌های مربوط به رشته تخصصی خود ۵۰٪ اضافه دریافت خواهند نمود. خدمات برای اطفال (زیر ۱۲سال) ۲۰٪ بر تعرفه بزرگسالان اضافه می‌شود (به‌جز مواردی که در بخش اطفال پیش‌بینی گردیده است)

۲-در خدمات کشیدن اعم از ساده و یا جراحی‌ها، ترمیم‌ها (پر کردن‌ها)، عصب‌کشی‌ها، ایمپلنت‌ها، روکشها، پارسیل آکریلی‌ها، افزایش طول تاج و ... ضروری است شماره دندان، بالا، سمت راست و یا چپ توسط دندانپزشک مشخص گردد.

۳-در خدمات جرم گیری، ارتودنسی، بروساژ، پارسیل کرم کبالت، پروتز و ... ضروری است فک بالا، پایین و یا هر دو فک توسط دندانپزشک مشخص گردد.

۴-کلیه خدمات دندانپزشکی ضروری است توسط دندانپزشک معتمد مناطق شبکه‌های بهداشت و درمان صنعت نفت شهرستان‌ها مورد تایید قرار گیرد (با مهر شبکه بهداشت و درمان)

۵-ضروری است نوع خدمات به تفکیک، تاریخ مراجعه و مبالغ دریافتی برای هریک از خدمات توسط دندانپزشک در سربرگ دفترچه درمانی ثبت و ضمنا رادیوگرافی‌های انجام شده جهت هر خدمت ضمیمه نسخ گردد.

۶-پرداخت برخی از خدمات در صندوق‌های بازنشستگی به عنوان کمک هزینه می‌باشد. نمونه اینگونه خدمات، خدمات دندانپزشکی است که قسمتی از هزینه‌ها و برحسب تعرفه‌های پیش‌بینی شده به بیمه شدگان پرداخت می‌گردد.

*تبصره: این گروه از خدمات فاقد فرانشیز می‌باشد.

 
 

*خدمات چشم پزشکی

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۱.۸۰۰.۰۰۰
فریم عینک هر سه سال یکبار برای بزرگسالان و هر ۱/۵ سال برای اطفال (تا پایان ۱۲سالگی)  1
۷۵۰.۰۰۰ عدسی عینک یک دید درصورت تغییر هر یک سال  
 2
۲.۱۰۰.۰۰۰ عدسی عینک (تدریجی) و یا دو دید هر یک سال    
 3
۱۰.۸۰۰.۰۰۰ لیزیک یک چشم با شماره ۴ و یا بیش از آن 
 4
۲۱.۶۰۰.۰۰۰ لیزیک دو چشم با شماره ۴ و یا بیش از آن  5

 

تبصره- درصورتیکه عیب انکساری با آستیگماتیسم همراه باشد جمع قدرمطلق آستیگمات و عیب انکساری ملاک عمل خواهد بود. ضمنا لیزیک فقط برای یکبار قابل پرداخت خواهد بود.


۱۸.۰۰۰.۰۰۰
کاشت لنز داخل چشمی (آرتیزان و ...) در موارد جراحی PHAKIC-IOL هر چشم  ۶
۴.۵۰۰.۰۰۰
لنز داخل چشمی در موارد جراحی کاتاراکت (آب مروارید) حداکثر تا سقف
 ۷
۷.۲۰۰.۰۰۰ پروتز چشم مصنوعی هر سه سال یکبار   
 ۸
بر اساس کد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
تزریق آوستین یک چشم   
 ۹
بر اساس کد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
 تزریق آوستین دو چشم
۱۰
 

توضیحات:

۱-ضروری است خدمات مورد نیاز و تاریخ مراجعه توسط درخواست کننده در دفترچه درمانی درج و در هنگام مراجعه جهت تحویل نسخ فاکتور عینک، شیشه و یا لنز تماسی با تاریخ و مهر و امضای فروشنده ارایه گردد.

۲-نظر به اینکه ارایه خدمات یادشده بالا اکثرا به مدت زمان بستگی دارد لذا بایستی تاریخ دریافت خدمات توسط بیمه شده در محلی مناسب درج و از سوال از واحدهای درمانی خودداری گردد.

۳-درصورت پرداخت هزینه‌های لنز در اعمال کاتاراکت و کاشت لنز در چشم (PHAKIC-IOL) بایستی فاکتور مربوطه توسط پزشک معالج و مسؤول اطاق عمل مرکز انجام دهنده تایید و مهر و امضا گردد.

 

*خدمات توانبخشی

الف-خدمات فیزیوتراپی


 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۲۱۰.۰۰۰
لیزرتراپی یک ناحیه هر جلسه 
 1
3۲۰.۰۰۰ لیزرتراپی بیش از یک ناحیه هر جلسه  
 2
۳۵۰.۰۰۰ فیزیوتراپی یک ناحیه هر جلسه
 3
۶۳۰.۰۰۰ فیزیوتراپی دو ناحیه هر جلسه 
 4
۸۰۰.۰۰۰ فیزیوتراپی سه ناحیه و بیشتر هر جلسه  5
۱.۰۰۰.۰۰۰
 فیزیوتراپی در منزل هر جلسه   
 ۶

*تبصره: خدمات فوق با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.)

 

ب- سایر خدمات


 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف

شوک ویوتراپی جهت خارپاشنه با مجوز شورای پزشکی مناطق قابل انجام بوده و هزینه مربوطه با توجه به نرخ و تعداد جلسات اعلام شده توسط شورا، پرداخت خواهد گردید.  1
۷۳۵.۰۰۰ خدمات کایروپراکتیک هر جلسه (حداکثر ۱۰جلسه در سال) 
 2
۴۴۱.۰۰۰ گفتار درمانی هر جلسه 
 ۳
۴۶۲.۰۰۰ کار درمانی هر جلسه 
 ۴
 

توضیحات:

۱-خدمات فیزیوتراپی در مطب و در منزل بیش از ۳۰جلسه در سال برای یک نوع بیماری ضروری است مورد تایید واحد خدمات درمانی قرار گیرد و در صورت لزوم بیمار به شورای پزشکی معرفی خواهد شد.

۲-جهت خدمات کاردرمانی و گفتار درمانی بیمار به شورای پزشکی معرفی و با توجه به مجوز شورا هزینه‌های مربوطه قابل پرداخت خواهد بود.

*تبصره: خدمات فوق با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.)

 

*خدمات زنان و زایمان


 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
بر اساس کد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
زایمان طبیعی به صورت گلوبال 
 1
بر اساس کد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت زایمان به صورت سزارین و گلوبال
 2
 

توضیحات:

۱-نظر به اینکه طبق مصوبات سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت هزینه‌های زایمان و سزارین به صورت گلوبال می‌باشد لذا اینگونه بیمه شدگان قابل معرفی به بیمارستان‌های طرف قرارداد از طرف صندوق‌ها نبوده و بیماران بایستی هزینه‌های مربوطه را نقدا پرداخت و با ارایه مدارک مثبته به صندوق‌ها هزینه‌های مربوطه را طبق تعرفه‌های مصوب گلوبال دریافت نمایند.

۲-هزینه خدمات ناباروری با تایید شورای عالی پزشکی و طبق تعرفه‌های مصوب قابل پرداخت می‌باشد.

 

*خدمات گوش و حلق و بینی

 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۳۷۸.۰۰۰
شستشوی یک گوش
 1
۶۸۰.۴۰۰ شستشوی دو گوش  2
۳۷۸.۰۰۰ ادیومتری پایه و جامع 
 3
۱۸۹.۰۰۰ تمپانومتری
 4
۱.۳۲۰.۰۰۰ تامپیون بینی قدامی
 5
۱۶.۵۰۰.۰۰۰
 سمعک معمولی و یا دیجیتال یک گوش-بزرگسالان بالای ۱۸سال هر ۳سال یکبار با تایید پزشک معتمد گوش و حلق مناطق
 ۶
۲۱.۰۰۰.۰۰۰
 سمعک معمولی و یا دیجیتال یک گوش-افراد زیر ۱۸سال نیز هر سه سال یکبار با تایید پزشک معتمد گوش و حلق و بینی ۷
۴۲.۰۰۰.۰۰۰
 سمعک معمولی و دیجیتال دو گوش سمعک دو گوش صرفا جهت اطفال زیر ۱۴سال که نیاز به آموزش‌های گفتاری دارند با تجویز متخصص گوش و حلق و با تایید شورای پزشکی منطقه
 ۸
۳.۶۰۰.۰۰۰
 تعمیر سمعک هر سه سال 
 ۹
 

توضیحات:

۱-خدمات گوش و حلق و بینی ضروری است با تاریخ مراجعه و مبلغ دریافتی توسط پزشک انجام دهنده خدمت در سربرگ دفترچه درمانی درج گردد.

۲-درخصوص سمعک ضروری باتوجه به اودیومتری انجام شده نیاز سمعک توسط متخصص گوش و حلق در سربرگ دفترچه بیمار ثبت و پس از تایید همراه با فاکتور خرید سمعک (فاکتور بایستی دارای تاریخ، مبلغ، مهر و امضای فروشنده معتبر باشد) و فتوکپی جواب اودیومتری به واحدهای پذیرش تحویل گردد.

۳-در ارتباط با تعمیر سمعک ضروری است عنوان تعمیر، تاریخ مراجعه و مبلغ دریافتی توسط انجام دهنده خدمت در سربرگ دفترچه درمانی درج گردد.

*تبصره: خدمات فوق به‌جز سمعک و کمک هزینه تعمیر سمعک با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.)

 

*خدمات متفرقه: برخی از خدمات رایج متفرقه به شرح ذیل می‌باشد:


 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۲.۶۲۵.۰۰۰
شیمی درمانی ساده در مطب و یا بیمارستان (بر اساس پرتکل دارویی مصوب)
 1
۳.۵۷۰.۰۰۰ شیمی درمانی پیچیده در مطب و یا بیمارستان (بر اساس پرتکل دارویی مصوب)
 2

 

توضیحات:

۱-درصورتی‌که انجام خدمات در بیمارستان و یا یک مرکز پزشکی انجام شود در هنگام تحویل صورتحساب مدارک ذیل موردنیاز می‌باشد:

الف-صورتحساب تنظیمی توسط مرکز یا بیمارستان

ب-گواهی پزشک معالج مبنی بر انجام خدمات که نوع خدمت ضروری است توسط پزشک مشخص شود.

 

ج-ارایه اصل نسخه دارویی مربوط به شیمی درمانی به همراه فاکتور صندوق داروخانه (که حاوی ریز نام دارو می‌باشد) و در صورت خرید دارو از مراکز طرف قرارداد، ارایه برگ دوم نسخه دارویی به انضمام فاکتور صندوق داروخانه (که حاوی ریز نام دارو می‌باشد الزامی است)

*تبصره: این گروه از خدمات فاقد فرانشیز می‌باشد.

 

*خدمات پاراکلینیک- خدمات مشروحه ذیل برخی از خدمات پاراکلینیک بوده که هزینه‌های مربوطه طبق تعرفه‌های مصوب دولت در بخش خصوصی قابل محاسبه می‌باشد:

۱-خدمات آزمایشگاهی شامل خدمات تشخیص طبی، خدمات پاتوبیولوژی، خدمات ژنتیکی، خدمات تشخیص مولکولی و ... می‌باشد.

۲-خدمات پرتوپزشکی و طب هسته‌ای که شامل خدمات رادیولوژی، سونوگرافی، MRI، سی تی اسکن، اسکنها، و ... بوده که برخی از خدمات رایج به شرح ذیل می‌باشد:


 هزینه (ریال)
 عنوان  ردیف
۴۴۰.۸۰۰
رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ 
 1
۴۱۴.۲۰۰ رادیوگرافی پانورکس (OPG)
 2
۲۸۱.۲۰۰ رادیوگرافی ریه روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم) 
 3
۷۷۵.۲۰۰ ماموگرافی یک طرفه (روی ۲فیلم مخصوص ماموگرافی) 
 4
1.۲۹۵.۸۰۰ ماموگرافی دو طرفه (روی ۴فیلم مخصوص ماموگرافی) 
 5
۳۰۰.۲۰۰ رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم) 
 6
۲۴۸.۹۰۰
سونوگرافی پستان- یک طرفه با پروپ مخصوص 
۷
۱.۵۲۰.۰۰۰
سونوگرافی پستان- دو طرفه با پروپ مخصوص به همراه آگزیلاری دو طرف
 ۸
۹۵۰.۰۰۰
سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیتین، پانکراس)
 ۹
۳۰۴.۰۰۰
سونوگرافی لگن با مثانه- پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری)  
 ۱۰
۷۹۸.۰۰۰
سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست 
 ۱۱
۲.۲۸۱.۹۰۰
سونوگرافی کالرراپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هرکدام
 ۱۲
۸۲۸.۴۰۰
سی تی اسکن مغز (بدون تزریق)  
 ۱۳
۹۷۲.۸۰۰
سی تی اسکن مغز (با تزریق) 
 ۱۴
۱.۷۱۱.۹۰۰
سی تی اسکن شکم با تزریق   
 ۱۵
۱.۶۲۰.۷۰۰
سی تی اسکن شکم بدون تزریق   
 ۱۶
۱.۵۸۴.۶۰۰
MRI هر قسمت بدن (بدون تزریق)      
۱۷
۱.۹۶۶.۵۰۰
MRI هر قسمت بدن (با تزریق)  
 ۱۸
۹.۶۰۰.۰۰۰
بیوسی از پروستات تحت سونوگرافی (به ازای هر تعداد بیوسی مورد نیاز) ضمنا هزینه سوزن بیوسی به طور جداگانه قابل پرداخت می‌باشد.
 ۱۹

بیوسی از هر ارگان تحت سونوگرافی (به غیر از پروستات)   
 ۲۰

بیوسی از هر ارگان تحت سی تی اسکن
۲۱

بیوسی از هر ارگان تحت MRI  
 ۲۲

بیوسی پستان با دستگاه استریوتاکسی هر طرف
 ۲۳
۷۱۴.۴۰۰
 اسکن تیروئید با ید 31            
۲۴
۲.۵۹۱.۶۰۰
 اسکن تمام بدن با ید رادیواکتیو 
 ۲۵
۷.۵۷۳.۴۰۰
اسکن تمام بدن با تالیوم (MRBI)
۲۶
۸.۸۹۲.۰۰۰
اسکن قلب با تالیوم یا رادیو داروهای مشابه  
 ۲۷

  اسکن قلب فقط در حال استراحت   
 ۲۸
۲.۸۶۵.۰۰۰
 تراکم‌سنجی استخوان (یک یا دو منطقه) رادیوگرافی 
 ۲۹
۳.۴۰۲.۹۰۰
  تراکم سنجی استخوان‌های تمام بدن   
 ۳۰
 

*تبصره: خدمات فوق با کسر ۱۰٪ فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود. (به استثنای بیمه‌شدگانی که شامل طرح ایثارگری می‌باشند.)

 

۳ خدمات رادیوتراپی شامل انواع فیلد درمانی و محاسبات فیزیک و ... می‌باشد که هزینه‌های مربوطه طبق تعرفه‌های مصوب دولت در بخش خصوصی پرداخت می‌گردد.

 

توضیحات:

 ۱- ضروری است کلیه خدمات پاراکلینیک درخواستی توسط مؤسسه انجام دهنده خدمت به تفکیک اقلام قیمت‌گذاری گردد.

۲ چنانچه تاریخ نسخه، اقلام درخواستی، مبالغ درج شده مخدوش باشد ضروری است توسط مخدوش کننده (پزشک یا مؤسسه انجام دهنده خدمت) اصلاح و مجددا مهر و امضا گردد.

3- در هنگام تحویل نسخ خدمات سونوگرافی، MRI، سی تی اسکن، اسکن‌ها، بیوسی‌های تحت تراکم استخوان، آنژیوگرافی‌ها و ... ضروری است فتوکپی جواب خدمات نیز ارایه گردد.

۴ در ارتباط با خدمات رادیوتراپی ضروری است گواهی انجام خدمات توسط مؤسسه انجام دهنده دارای تاریخ، نوع خدمات انجام شده و مبالغ دریافتی به تفکیک اقلام و مهر و امضای مؤسسه باشد ضمنا درخواست پزشک معالج مبنی بر انجام خدمات و فتوکپی پاتولوژی‌های انجام شده نیز ضمیمه صورت حساب گردد.

۵ کلیه خدمات پاراکلینیک درخواستی ضروری است توسط درخواست‌کننده با تاریخ مراجعه در سربرگ دفترچه درمانی درج گردد و مهر و امضا گردد.

 

*خدمات دارویی

 ۱ هزینه‌های خدمات دارویی طبق ضوابط و فارماکوپه دارویی سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت می‌باشد.

۲ داروها از نوع ایرانی قابل پرداخت بوده در موارد خاص داروهای خارجی با تایید شورای پزشکی قابل پرداخت خواهد بود.

۳ داروهای موثر در رفع چاقی، ضد اشتها، فیبرها، مکمل‌های غذایی، داروهای ریزش مو، داروهای ناتوانی جنسی، داروهای پوستی و آرایشی، داروهای مکمل غضروف‌ساز و ...قابل پرداخت نمی‌باشد.

توضیحات:

 ۱- نسخه دارویی تجویز شده بایستی دارای تاریخ، مهر و امضای پزشک معالج و در سربرگ دفترچه درمانی بوده و توسط داروخانه به تفکیک اقلام دارویی قیمت‌گذاری و مهر گردد. در صورت مخدوش بودن تاریخ، اقلام دارویی و مبالغ درج شده بایستی توسط مخدوش ‌کننده (پزشک معالج با داروخانه) تصحیح و مهر و امضا گردد.

۲ داروهای تخصصی ضروری است توسط پزشکان متخصص در رشته مربوطه تجویز گردد.

۳ در هنگام ارایه برخی از نسخ دارویی همانند پلاویکس، امنیک، انسولین‌های خارجی، دیفرلین (دکاپتیل)، داروهای شیمی درمانی و ... ارایه برخی از سوابق پزشکی مانند جواب‌های سونوگرافی، پاتولوژی، آزمایشات، انژیوگرافی، گولونوسکوپی، آندوسکوپی و ... مورد نیاز می‌باشد.

 

*خدمات بیمارستانی- هزینه خدمات بیمارستانی که بیمارانی در بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد بستری و تحت درمان قرار می‌گیرند با ارایه مدارک مورد لزوم (این مدارک در انتهای بروشور دفترچه درمانی مشخص گردیده است) طبق تعرفه‌های مصوب دولت در بخش خصوصی و همتراز با بیمارستان‌های طرف قرارداد پرداخت می‌گردد.

توضیحات:

 ۱- چنانچه بیمه شده در بیمارستان‌های طرف قرارداد بستری و به هر دلیل معرفی‌نامه بیمارستانی از طرف واحد خدمات درمانی دریافت ننموده باشد و هزینه‌ها را نقدا پرداخت نماید، در صورت واجدالشرایط بودن با ارایه مدارک مورد لزوم هزینه‌های مربوطه حسب تعرفه‌های مصوب دولت در بخش خصوصی و همتراز با بیمارستان‌های طرف قرارداد به بیمه شده پرداخت می‌گردد.

۲ در صورتی که بیمار در بیمارستان طرف قرارداد بستری و معرفی‌نامه بیمارستانی دریافت داشته و با توافق مبلغی به عنوان مابه التفاوت عمل (اصطاحا این مبلغ به عنوان زیرمیزی گفته می‌شود) به پزشک معالج پرداخت نماید صندوق‌های بازنشستگی در این خصوص پاسخگو نخواهد بود.

 

توضیح کلی: ضروری است کلیه بیمه‌شدگان صورت‌حساب‌ها و نسخ خود را ظرف مدت ۶ماه (از تاریخ تجویز و یا پرداخت) به واحد خدمات درمانی و یا دفاتر نمایندگی‌ها تحویل نمایند در غیر این صورت هزینه نسخ بعد از این مدت قابل پرداخت نخواهد بود (در مورد خاص و قابل بررسی، حداکثر تا سقف یکسال)